Veiligheidscultuur

Een kerncentrale is een installatie die werkt met een proces dat grote gevolgen kan hebben als het niet wordt beheerst. Het besef hiervan is bij de exploitant alom aanwezig, het leidt tot een speciale verantwoordelijkheid: het garanderen van optimale bescherming van mens en milieu tegen de mogelijk schadelijke gevolgen van kernsplijting. Deze verantwoordelijkheid wordt samengevat in het begrip Nucleaire Veiligheid.

Centraal staan de begrippen gevaar en veiligheid. Het gevaar bij een kerncentrale is gezondheidsschade (in het uiterste geval leidend tot overlijden) als gevolg van een ongewenste blootstelling aan ioniserende straling (‘radioactieve straling’). Veiligheid is het voorkomen van gezondheidsschade door een ongewenste blootstelling. Het risico zegt iets over hoe het met de veiligheid is gesteld, door de hoeveelheid gezondheidsschade en de kans daarop samen te nemen.

Hoe met een risico wordt omgegaan wordt bepaald door risicotolerantie (welk risico is acceptabel) en risicoperceptie (hoe kijk je tegen het risico aan, hoe beleef je het risico). Het zijn dynamische fenomenen, ze veranderen voortdurend.

Kijk voor verandering van risicotolerantie bijvoorbeeld naar het verkeer: grote risico’s die we vroeger heel gewoon vonden, worden nu niet meer geaccepteerd. In 1972 bedroeg het aantal verkeersslachtoffers 3.000 per jaar. Nu zijn er ongeveer 650 verkeersslachtoffers per jaar, terwijl het verkeer vele malen intensiever is geworden. Afgenomen risicotolerantie is de motor geweest voor het nemen van maatregelen om de risico’s voortdurend te verminderen.

Veiligheid kan door technische ontwikkelingen positief worden beïnvloed. Zo maken geavanceerde sensoren en datacommunicatie het autoverkeer steeds veiliger. Zaken als gordels, airbags, bewegingssensoren, constructieve aanpassingen, GPS en andere communicatievormen hebben afgelopen decennia voor steeds

meer verkeersveiligheid gezorgd. Omdat onze risicotolerantie mee verandert, voelen we ons tegenwoordig niet veilig meer in een auto uit de zestiger jaren die deze voorzieningen niet heeft. Net als in het verkeer is de risicotolerantie met betrekking tot de nucleaire industrie voortdurend afgenomen. De veiligheid van de kerncentrale groeide op dezelfde manier mee met het (maatschappelijk) belang dat aan risicovermindering werd toegekend en nog steeds is dit de motor voor het voortdurend veiliger maken van onze kerncentrale. In de hoofdstukken Ontwerp, Instandhouding en Bedrijfsvoering zijn diverse veiligheidsverbeteringen genoemd.

Ook risicoperceptie, ofwel de beleving van veiligheid, is dynamisch. De risicoperceptie van alcoholgebruik op jonge leeftijd is nu anders dan 25 jaar geleden. Zo is de samenleving in de loop der jaren ook anders gaan kijken naar de veiligheid van een kerncentrale. Niet alleen individuele gezondheidsschade als basis voor de beleving van het risico, maar ook de schadelijke effecten voor de maatschappij als geheel. Net als in het verkeer wordt 1 ongeval met 100 slachtoffers als erger beleefd dan 100 ongevallen met 1 slachtoffer. Een ongeval in een kerncentrale mag de maatschappij niet ontwrichten, mag niet leiden tot veel slachtoffers of onaanvaardbare economische en milieugevolgen.

Nederland kent strenge risiconormen om de veiligheid van omwonenden te waarborgen en maatschappelijke ontwrichting te voorkomen. Daarbij wordt een risicowaarde berekend door het schadelijk effect (gezondheidsschade) te vermenigvuldigen met de kans daarop.

Het vergunde risico van de kerncentrale Borssele voldoet ruimschoots aan deze normen. Toch werken we voortdurend aan het nog verder verminderen van de kans op blootstelling aan straling, zowel voor de omwonenden als voor de eigen medewerkers. Daarvoor verrichten de nucleaire industrie, de overheid en de wetenschap samen een enorme inspanning. Dit gebeurt met een gamma aan maatregelen: wettelijke, technische, infrastructurele en gedragsbeïnvloeding.

De veiligheid van een kerncentrale wordt mede bepaald door de veiligheidscultuur in de organisatie. De manier waarop mensen zich (veilig) gedragen is van invloed op het minimaliseren van veiligheidsrisico’s. Binnen en buiten de organisatie zijn er waarborgen die veilig werken mogelijk maken, stimuleren en aansporen tot een proces van continu verbeteren. In- en extern is er toezicht, binnen de organisatie zijn medewerkers gewend om elkaar aan te spreken op veilig werken.

De veiligheidsprincipes in de kerncentrale zijn gebaseerd op de IAEA Safety Standards. Alles is daarbij ondergeschikt gemaakt aan de bescherming van mens en milieu tegen nucleaire risico’s. Dit geldt ten aanzien van de installaties, gebruik van materialen en de processen. Alle maatregelen zijn gericht op het voorkomen dat een ongewenste gebeurtenis leidt tot een ongecontroleerde situatie, escalatie van een situatie of tot een radioactieve lozing.

Veiligheid is bij Borssele gesystematiseerd:

• Er wordt gewerkt op basis van internationale normen;
• Deze regels zijn in procedures uitgewerkt en vastgelegd;
• Er wordt praktisch getraind op gedrag en het juist hanteren van de regels;
• Er wordt bij (internationale) collega’s gekeken naar best practices, kennis wordt uitgewisseld;
• Er is op de werkvloer toezicht (zowel intern als extern) op de naleving en de prestaties. Geregeld komen toezichthouders en internationale auditteams naar Borssele;
• Deze inspecties zijn niet vrijblijvend. De regels en werkwijze worden verbeterd als inzichten veranderen of tekortkomingen worden gesignaleerd.

Verder is ook de ‘zachte’ kant van de veiligheidscultuur zoveel mogelijk tastbaar gemaakt door ‘Management Expectations’ vast te leggen. Voor iedereen is toegankelijk (en begrijpelijk) gemaakt wat wordt verwacht. Elke medewerker is aanspreekbaar op zijn of haar verantwoordelijkheid ten aanzien van de nucleaire veiligheid. Er wordt hierop geschoold en gecoacht, individueel en in teamverband.

Onder druk van het almaar dominanter worden van het risicodenken worden verbeterde techniek en opgedane ervaring al decennialang gedeeld en gebruikt om het veiligheidsniveau van kerncentrales te verhogen. Daardoor zijn risico’s stap voor stap kleiner gemaakt. Veiligheid was en is dus nooit ‘af’ en kan altijd beter. Bij EPZ heet dit proces ‘voortdurend verbeteren’. Het resultaat van dit proces is concreet terug te zien in de ontwikkeling van de EPZ-organisatie en de lay-out van de kerncentrale Borssele. Zo nam op alle niveaus de veiligheid toe. De organisatie groeide van circa 130 medewerkers in 1973 naar circa 400 medewerkers nu. Veel van deze extra medewerkers werken aan de veiligheid van de kerncentrale: meer analisten, meer ondersteuning door technische specialisten, meer brandweermensen, grotere wachtploegen, etc. Al deze medewerkers moeten aan veel strengere opleidings- en kwalificatieeisen voldoen dan in de jaren zeventig.

Ook de lay-out van de installatie is door de decennia heen ingrijpend gewijzigd door het aanbrengen van redundanties, nieuwe veiligheidssystemen en vergroten van marges. Als het ene veiligheidssysteem faalt, neemt een andere extra veiligheidsvoorziening het over.

Door alle fysieke en organisatorische maatregelen is de kans dat een ongewenste gebeurtenis leidt tot schadelijke effecten voor mens en milieu de afgelopen veertig jaar zo’n 1.000 keer kleiner geworden.

De ANVS ziet er op toe dat de nucleaire veiligheid en stralingsbescherming in Nederland voldoen aan de hoogste eisen. De ANVS stelt daarvoor regels op, verleent vergunningen, ziet toe op de naleving daarvan en kan handhavend optreden. Door de vorming van de ANVS in 2015 zijn kennis en expertise gebundeld die nodig is om deze taken uit te voeren. De ANVS rapporteert aan de minister van Infrastructuur en Milieu die ieder jaar verslag doet aan de Tweede Kamer. Bij normale bedrijfsvoering is er gemiddeld twee dagen per week een inspecteur van de ANVS aanwezig voor haar toezichthoudende taak. Tijdens de ‘stop’ is dat dagelijks. De ANVS houdt veelal ter plekke toezicht en controleert het werk. De ANVS kijkt of vergunningen worden nageleefd, of technische specificaties en werkwijzen kloppen en of wijzigingen aan installaties wel mogen worden uitgevoerd. Naast dit technische werk houdt de ANVS ook toezicht op de organisatiestructuren en processen, veiligheidsmanagement, menselijk gedrag, verbetermanagement en de veiligheidscultuur. Ook bij de aan- en afvoer van radioactieve stoffen houdt de ANVS scherp toezicht.

Het internationaal toezicht op de kerncentrale is in handen van het Internationaal Atoomenergie Agentschap (IAEA). Er zijn 175 landen lid van het IAEA (stand juli 2022). Deze autonome organisatie is onderdeel van de Verenigde Naties en ziet toe op veilig en vreedzaam gebruik van kernenergie. Het bureau heeft het recht om inspecties te doen bij nucleaire installaties van de lidstaten. Het IAEA kan ook door de ANVS uitgenodigd worden voor inspecties of een second opinion.

De WANO uit Parijs is de internationale ‘brancheorganisatie’ van kerncentrales die toeziet op de continue verbetering van de veiligheid in de sector. Bij de WANO zijn alle elektriciteit-producerende kerncentrales in de wereld aangesloten. Door het organiseren van veiligheidsonderzoeken (Peer Reviews) kijken deskundigen van kernenergiecentrales uit de hele wereld in elkaars installaties. Het doel is om van elkaar te leren door elkaar te beoordelen. Medewerkers van EPZ worden aangemoedigd om zelf ook aan de WANO-missies mee te doen. Geregeld zijn medewerkers van EPZ voor Peer Reviews bij andere kerncentrales. De deskundigen baseren hun oordeel vooral op waarnemingen in de kerncentrale en interviews met medewerkers. Zij doen aanbevelingen voor verbeteringen. Een Peer Review is een interne aangelegenheid. De ‘teamleader’ rapporteert de eindconclusie aan het management van de betreffende kerncentrale. Na twee jaar komt er een vervolgonderzoek om te beoordelen wat er met verbeterpunten is gedaan. Op www.epz.nl staat een overzicht van alle WANO-missies bij EPZ.

Eén van de verplichtingen uit de Kernenergiewetvergunning van
Borssele is het houden van tienjaarlijkse veiligheidsevaluaties.
Overigens is dit ook een internationaal gebruik. Iedere tien jaar
worden EPZ en de kerncentrale volledig doorgelicht en beoordeeld
aan de hand van State of the Art op het gebied van veiligheid
en stralingsbescherming. Voor Borssele geldt dat er inmiddels
vier 10EVA’s gehouden zijn: in 1983, 1993, 2003 en 2013. Iedere
10EVA wordt na evaluatie en besluitvorming opgevolgd door een
modificatieproject. Daarmee blijft de centrale op (internationaal)
hoog niveau. 10EVA23 is in 2021 gestart.

De trend die ook internationaal zichtbaar is in de vier 10EVA’s is
dat het accent is verschoven van hardwarematige verbeteringen
via procedurele en personele verbeteringen naar organisatorische
verbeteringen. Iedere 10EVA maakt de centrale veiliger, Borssele is
nu veel veiliger dan bij de start in 1973.

Een 10EVA is een vorm van zelfevaluatie waarvan het resultaat wordt beoordeeld door de ANVS die aanvullende onderzoeksvragen kan stellen. Er wordt beoordeeld aan de hand van de geldende (en toekomstige) regelgeving en de (best) beschikbare techniek en organisatie-inzichten. De bevindingen worden vertaald in mogelijke verbeteringen die worden getoetst op hun relevantie en uitvoerbaarheid.

Als hierover overeenstemming is tussen overheid en EPZ, wordt een modificatieproject gestart. Het meest ingrijpende was dat van 1997: de kerncentrale is toen zodanig gemoderniseerd en voorzien van extra veiligheid, dat latere hardwarematige verbeteringen steeds minder ingrijpend zijn geworden. Winst is nu vooral nog te boeken op het gebied van Human Performance.

De internationale nucleaire gemeenschap is zeer gericht op
kennisdeling. De filosofie is om zoveel mogelijk te leren van elkaars
ervaringen. Zowel best practices als storingen en incidenten worden
inhoudelijk met elkaar gedeeld. Er zijn nieuwsservices die hierin een
belangrijke rol spelen en tal van kernenergiedeskundigen bezoeken
internationale conferenties op hun vakgebied.

EPZ doet aan alle initiatieven mee. Ook de bekende organisaties
(IAEA, WANO, Europese Commissie) spelen een belangrijke rol in
het verzamelen en beschikbaar stellen van kennis en ervaring.
De verzamelde ‘operating experience’ wordt door de EPZ-organisatie
geanalyseerd en beoordeeld op de toepasbaarheid ervan voor de
eigen bedrijfsvoering. Als bijvoorbeeld in Japan een aardbeving
plaatsvindt, stellen Japanse kerncentrales hun ervaring zo snel
mogelijk beschikbaar. Vervolgens wordt in Borssele onderzocht wat
de effecten op de plaatselijke kerncentrales waren en wat daarvan
geleerd kan worden voor de eigen situatie.

Bij EPZ richten alle werkprocessen zich op het voorkomen van onveilige situaties. Zoals in iedere fabriek treden er ook in de kerncentrale soms ongewone gebeurtenissen op. Volgens internationale standaards registreert en analyseert EPZ alle bedrijfservaringen en dus ook alle ongewone gebeurtenissen. Intern worden medewerkers aangemoedigd om deze gebeurtenissen te rapporteren, ook al zijn ze nog zo onbetekenend. Het doel van deze systematische en integrale aanpak is helder: het voortdurend verbeteren van de veiligheid. Want van fouten kun je leren.

Zoals de schaal van Richter wordt gebruikt om aardbevingen in te schalen, zo wordt in de nucleaire sector de INES-schaal internationaal gehanteerd. Sinds 1990 duidt de INES-schaal de ernst van incidenten en ongevallen in nucleaire installaties, tijdens nucleaire transporten en met radioactieve bronnen in bijvoorbeeld ziekenhuizen. De INES-schaal kent zeven niveau’s, van één tot zeven. Daarnaast wordt voor ongewone gebeurtenissen zonder radiologische veiligheidssignificantie de aanduiding ’below-scale’, of INES=0, gebruikt.

De waarde-0 staat voor ‘below-scale’ en heeft betrekking op een ongewone gebeurtenis zonder veiligheidssignificantie. De waarden 1, 2 en 3 worden incidenten genoemd. Daarbij zijn er geen radiologische gevolgen voor de werknemers of de omgeving. Bij schaal 4 is er sprake van een ongeval en kunnen er radiologische gevolgen zijn binnen de centrale, bijvoorbeeld door het vrijkomen van radioactieve stoffen binnen de gebouwen. Vanaf schaal 5 kunnen er radiologische gevolgen zijn voor de directe omgeving van de centrale. Schaal 7 is een zeer ernstig ongeval met een grote uitstoot van radioactieve stoffen naar de omgeving van de kerncentrale. De ongevallen in Fukushima en Tsjernobyl zijn ingedeeld in schaal 7.

EPZ onderzoekt zelf bij elke aan de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) gemelde ongewone gebeurtenis wat de oorzaak is. Ook stelt EPZ vast wat de ernst van het gevolg is en welke verbetermaatregelen moeten worden genomen. EPZ stuurt het resultaat van het onderzoek en een voorstel voor een voorlopige INES-indeling aan de ANVS en publiceert een samenvatting.

De ANVS beoordeelt de EPZ-rapportage en stelt op basis van eigen onderzoek de definitieve INES-indeling vast. De ANVS ziet er ook op toe, dat de verbeteringsmaatregelen worden uitgevoerd. Jaarlijks rapporteert de ANVS aan de Tweede Kamer over de opgetreden ongewone gebeurtenissen in de Nederlandse nucleaire installaties.

EPZ participeert in de World Association of Nucleair Operators (WANO), een organisatie waar vrijwel alle kerncentrales in de wereld bij zijn aangesloten. Binnen WANO wordt informatie over ongewone gebeurtenissen gedeeld en centraal geanalyseerd.

Jaarlijks ontvangt EPZ zo honderden rapporten die allemaal beoordeeld worden op relevantie voor Borssele. Geregeld zendt EPZ zelf ook rapportages aan dit wereldwijde netwerk.

Nucleaire veiligheid heeft binnen KCB de allerhoogste prioriteit. Besluiten die invloed hebben op de nucleaire veiligheid moeten daarom met de grootst mogelijke zorgvuldigheid worden genomen. Twee commissies hebben tot taak hier toezicht op te houden.

De (interne) Reactor BedrijfsVeiligheids Commissie (RBVC) bestaat uit specialisten en managers uit de eigen organisatie van EPZ. Voor het nemen van besluiten die invloed hebben op de nucleaire veiligheid moet de plantmanager vooraf advies vragen aan de RBVC. Daarnaast kan de RBVC ongevraagd dwingende adviezen met betrekking tot nucleaire veiligheid geven aan de plantmanager. De Externe Reactor BedrijfsVeiligheids Commissie (ERBVC) bestaat uit specialisten van buiten de organisatie van EPZ. De ERBVC houdt het functioneren van de RBVC in de gaten en adviseert de directeur EPZ hierover.

Zowel interne als externe medewerkers van EPZ moeten gekwalificeerd zijn voor het uitvoeren van werkzaamheden in de kerncentrale. EPZ ziet er streng op toe dat ook contractors over de juiste papieren beschikken: een geldig VCA-certificaat of een ander voorgeschreven vakdiploma, aangevuld met specifieke opleidingen voor het werken in een kerncentrale.

Het al in 2008 ingezette ‘competentiemanagement’ heeft in 2009 concrete vormen aangenomen. Er is een systematiek geïntroduceerd waarmee alle circa 300 medewerkers op de kerncentrale getoetst kunnen worden op circa 200 competenties. De meeste medewerkers moeten voldoen aan minimaal vijf en maximaal vijftien kwalificaties. Gemiddeld blijkt bij EPZ 91 procent van de mensen aan alle voor de functie gestelde eisen te voldoen. Negen procent wordt op onderdelen bijgeschoold als gevolg van indiensttreding, functieveranderingen of het verlopen van certificaten.

De wachtmedewerkers van de kerncentrale trainen twee keer per jaar één week op de simulator in het Duitse Essen. Hier worden alle mogelijke praktijksituaties nagebootst die in een centrale kunnen plaatsvinden. Voor de kerncentrale zijn de simulatortrainingen vanuit de vergunning verplicht. Naast vakinhoudelijke en procedurele kennis, worden ook andere kwaliteiten getest. Gedragscompetenties zoals analytisch vermogen in stressvolle situaties, samenwerken in groepsverband en communicatieve vaardigheden zijn onderdeel van het lesprogramma. Tijdens de simulatortraining bekwamen de wachtmedewerkers zich extra in de procedures voor in- en uitbedrijfsname. Dit gebeurt normaal alleen tijdens de splijtstofwissel. Dat betekent dat dit dus maar één wacht mee kan maken. Dat is te weinig om routine op te bouwen. Daarnaast oefent de wacht allerlei grotere en kleinere storingen en scenario’s in het kader van ernstige ongevallen. Met name het trainen van procedures en de werkdiscipline worden geoefend op de simulator.

Niet alleen techniek bepaalt de veiligheid. Ook de manier waarop de mens met de techniek omgaat, beïnvloedt de veiligheid. EPZ kan op het gebied van Human Performance nog meer veiligheidswinst boeken. Hieronder de belangrijkste aandachtsvelden waarop EPZ zich op dit moment concentreert:

Versterken dienend leiderschap dat niet is gebaseerd op hiërarchie en macht, maar op de bewustwording en ontwikkeling van werknemers. Een dienend leider creëert een (sociaal) veilige leeromgeving waarin medewerkers groeien en optimaal functioneren. Het bijbehorend Human Performance programma laat medewerkers effectief presteren zodat de organisatie betere resultaten behaalt. Dat leidt tot betere overeenstemming tussen management-verwachtingen en prestaties van medewerkers.

En verder:

• Borgen dat de hoge standaards voor onderhoud van kritieke systemen ook worden toegepast op niet-kritieke systemen.
• Borgen dat tijdelijke modificaties in de installatie goed worden gecontroleerd op veiligheid.
• Het verhogen van de snelheid en efficiëntie van de analyse van afwijkende gebeurtenissen in de installatie.
• Het verder versterken van het verantwoordelijkheidsgevoel van het lijnmanagement voor de stralingsveiligheid van hun medewerkers.
• Verdere verbetering van de voorbereiding op stralingsveiligheid van medewerkers in ongevalsomstandigheden en verdere verbetering van de ongevalsprocedures.